Herpesul palpebral

Herpesul palpebral

Este infectia acuta cu caracter recurent, provocata de virusul herpetic simplex, care in mod uzual produce leziuni la nivelul pielii si mucoaselor (labiala si genitala) si la nivelul ochiului si anexelor.
Simptomele primoinfectiei herpetice sunt de obicei subclinice. Recidivele bolii produc simptome subiective suparatoare, manifestate prin prurit (mancarime) si senzatie de arsura. La nivelul pielii se produc vezicule pe un fond eritematos si edematiat al tegumentului. Veziculele cu continut clar, se sparg,iar ulceratia care rezulta se acopera repede cu o crusta care cade spontan dupa aproximativ o saptamana, lasand tegumentul ceva mai iritat.
Tratament.
In ceea ce priveste eficienta unguentelor antivirale folosite in keratitele herpetice(dendrid,zovirax) parerile sunt impartite, intrucat unii autori neaga efectul acestor medicamente la nivelul atingerilor tegumentare. In practica insa se constata o scurtare a evolutiei bolii dupa aplicarea acestor medicamente. Local, se aplica pudre antiseptice cu oxid de zinc sau dermatol, iar pentru prevenirea infectiilor microbiene, se aplica unguente cu antibiotice. General, se administreaza medicamente antivirotice care inhiba metabolismul si multiplicarea virala :aciclovir (zovirax) tablete sau perfuzii i.v (intravenos). Se poate utiliza, insa cu rezultate modeste si rodilemidul.

Astigmatismul

Astigmatismul

Astigmatismele sunt tulburari de refractie in care razele venite paralel de la infinit , dupa traversarea dioptrului ocular , nu se unesc intr-un singur punct – deci focarul nu este punctiform, - ci este format dintr-o multitudine de puncte ce formeaza fie focare liniare , fie neregulate. Din acest punct de  vedere , astigmatismele se clasifica in doua forme clinice distincte:

-astigmatismele neregulate

-astigmatismele regulate

Astigmatismele neregulate

Sunt tulburari de refractie rezultand dintr-o abatere , neordonata geometric a suprafetelor dioptrice , de la forma lor sferica normala. Suprafata dioptrica cea mai des in cauza este fata anterioara a corneei : cicatrice postinflamatorii sau posttraumatice ,keratocon. Foarte rar acest astigmatism este datorat cristalinului – lenticon posterior sau anterior. Neregularitatile suprafetei dioptrice in cauza imprima fasciculului refractat o structura neregulata pe care optica geometrica nu o poate trata matematic. Corneea cu astigmatism neregulat prezinta de-a lungul aceluiasi meridian raze de curbura variabile.

Simptome : subiectiv tulburarea de vedere este grava.

Obiectiv : la examenul direct sau examenul in lumina focalizata se vad neregularitatile suprafetei corneene.

Tehnici de examinare pentru evidentierea acestui astigmatism :

-discul Placido : disc avand trasate cercuri concentrice albe si negre. O cornee cu astigmatism neregulat reflecta o imagine de linii concentrice ondulate , inegal distantate , amintind curbele de nivel de pe o harta georgrafica

-astigmometria – mirele sunt deformate

-skiascopia – nu este posibila : unda este neregulata , “turnata”

-biomicroscopia – evidentiaza neregularitatea suprafetei corneene

Tratamentul astigmatismului neregulat : se efectueaza corectia optica cu lentile de contact , de preferat lentilele dure.  Cum indicele de refractie al lentilei , al filmului lacrimal si al parenchimului corneean nu difera semnificativ , dioptrul neregulat reprezentat de suprafata anterioara a corneei isi pierde puterea de refractie fiind inlocuit cu suprafata anterioara a lentilei , perfect regulata.

Tratamentul chirurgical al astigmatismului neregulat consta din efectuarea keratoplastiilor lamelare sau perforante in functie de grosimea cicatricilor corneene ce determina astigmatismul.

Astigmatismele regulate

Sunt vicii de refractie rezultate dintr-o abatere ordonata din punct de vedere geometric , a dioptrilor , de la forma lor sferica normala : corneea nu mai este o calota sferica , ci una torica.Calota torica , proiectata pe o suprafata plana , da imaginea unei elipse , forma geometrica regulata , caracterizata prin existenta a doua meridiane principale (cel mai scurt si cel mai lung) situate intotdeauna perpendicular unul pe celalalt. Rezulta ca intr-o calota torica raza de curbura variaza de la un meridian la altul intre doua limite : meridianul cu raza cea mai mica de curbura (curbura cea mai accentuata)  corespunzand diametrului mic al elipsei si meridianul cu raza cea mai mare de curbura (curbura cea mai plata) , corespunzand cu diametrul mare al elipsei. Aceste doua meridiane , limita , poarta numele de meridiane principale ale dioptrului astigmat si au intotdeauna o pozitie perpendiculara unul pe celalalt.In cazul astigmatismelor regulate , datorita suprafetelor torice ale dioptrilor , structura fasciculului refractat este complexa , reprezentata de conoidul Sturm , existand doua focare principale liniare perpendiculare unul pe celalalt.

ETIOLOGIE. Marea majoritate a astigmatismelor regulate sunt de origine corneeana. Ele sunt deseori simetrice la cei doi ochi si in general neevolutive. La marea majoritate a indivizilor corneea nu este perfect sferica , raza sa de curbura fiind de 7,8 mm in meridianul orizontal si de 7,7 mm in meridianul vertical. Exista deci un astigmatism corneean fiziologic ce nu depaseste o dioptrie si care de altfel este compensat de un astigmatism cristlinian invers si nu necesita corectie.

1. anomaliile de curbura corneene pot fi primitive sau secundare. Astigmatismul primitiv corneean cel mai frecvent , este eredofamilial si se transmite recesiv. Astigmatismele secundare corneene sunt determinate de perturbarea diferitelor presiuni ce se exercita normal asupra corneei : presiunea pleoapei superioare ( chalazion , tumora palpebrala superioara ) , presiunea orbitara , tractiunea limbica exercitata de muschii drepti , traumatismele corneene prin cicatricile posttraumatice , sau boli corneene prin cicatricile postinflamatorii (ulcer corneean , herpes corneean) , keratoconul.
2. astigmatismele extracorneene sunt foarte reduse ca numar. Astigmatismul cristalinian joaca un rol redus in etiopatogenie. Pare datorat faptului ca in stare normala cristalinul nu este situat in plan riguros frontal. Prezinta o dubla rotatie : de 3-7 % in jurul axului sau vertical de partea nazala si de 0 – 3 % in jurul axului orizontal in partea superioara. Acest astigmatism , redus in stare fiziologica ( pana la 0,75 dpt ) si de sens invers celui corneean , poate deveni major in caz de deformari cristaliniene sau subluxatii.
3. Astigmatismul de origine retiniana : in miopiile forte , polul posterior al ochiului in loc sa fie in plan frontal , este plasat oblic din cauza stafiloamelor posterioare.

Fata anterioara a corneei este responsabila de aproape totalitatea astigmatismelor deoarece separa doua medii cu indice de refractie foarte diferit : aerul si corneea. Fata posterioara a corneei intervine neglijabil deoarece separa doua medii cu indice sensibil egal : corneea si umoarea apoasa.

Clasificarea astigmatismelor regulate poate fi efectuata dupa diferite cristerii :

1.In functie de pozitia celor doua focare in raport cu corneea:

-astigmatism direct , conform regulei (accentueaza astigmatismul fiziologic ) atunci cand focarul orizontal este mai aproape de cornee ; deci meridianul vertical este mai refringent

-astigmatism invers , contrar regulei, atunci cand focarul vertical este mai aproape de cornee , deci meridianul orizontal este mai refringent

2.In functie de pozitia focarelor in raport cu retina:

-simple : unul dintre focare este pe retina , celalalt putand fi inaintea retinei – astigmatism simplu miopic – sau in spatele retinei – astigmatism simplu hipermetropic ;

-compus : cand ambele focare sunt fie inaintea retinei – astigmatism compus miopic – fie in spatele retinei – astigmatism compus hipermetropic

-mixte : un focar inaintea retinei si un focar in spatele retinei

3.In functie de inclinatia meridianelor fata de orizontala:

-in general 0 si 90 °

-astigmatismele cu meridiane oblice pot avea orice pozitie intermediara , dar sunt intotdeauna perpendiculare unul pe celalalt. De asemenea pozitia meridianului astigmat se face in grade dupa gradatia “ tabo” acceptata international : un semicerc impartit de la 0 – 180 in care 0 este la dreapta , 90 este in sus si 180 la stanga.

Marimea astigmatismelor se masoara in dioptrii si gradul astigmatismului este dat de diferenta de dioptrii dintre cele doua meridiane principale. Cele mai frecvente astigmatisme sunt de 1 – 2 dioptrii , de la 3 dioptrii in sus , astigmatismele sunt de valoare mare.

Frecventa astigmatismelor : dupa unii autori in scoli 15 – 20 % dintre elevi sunt astigmati – bineinteles cu valori dioptrice mici de la 0,25 pana la 1 dioptrie.

Astigmatismele mari , peste 3 dioptrii , se intalnesc rar.

Frecventa in functie de forma clinica se prezinta astfel:

-astigmatism hipermetropic simplu 13 % - compus 27 %

-astigmatism miopic simplu 9 % - compus 38 %

-astigmatisme mixte 11%

Simptomatologie :

Subiectiva – depinde de o multitudine de parametrii:

-valoarea ametropiei si sensul ei (miopie sau hipermetropie)

-forma clinica ; simplu , compus , mixt si orientarea axelor

-varsta

-conditii de munca

-status general.

Unele forme de astigmatism nu prezinta simptome subiective.

In alte cazuri se constata cefalee si oboseala vizuala – astenopie – mai ales la subiectul care are astigmatism hipermetropic si acomodeaza. Se mai constata fotofobie si uneori diplopie monoculara care poate fi simptomatica pentru un astigmatism invers sau care se decompenseaza. Functional se constata diminuare acuitatii vizuale atat la distata cat si aproape, uneori greu de cifrat deoarece individul recunoaste unele caractere dintr-un rand si altele nu ; confuzia literelor este un semn importatant pentru astigmatism.

Examenul obiectiv poate evidentia discreta congestie conjunctivala , lacrimare , atitudine compensatoare – micsorarea fantei palpebrale si privirea “ printre gene” , ambele actionand ca un punct stenopeic , uneori blefarite.

In genral tulburarile directe de vedere sunt mai pronuntate in astigmatismul miopic compus cu axe inclinate. Tulburarile indirecte de tip astenopie sunt mai frecvente in astigmatismele hipermetropice , odata cu avansarea in varsta.

Imaginea proiectata pe retina ( in lipsa acomodatiei) este deformata fiind realizata totdeauna prin suprapunerea unor suprafete de difuziune a caror orientare , forma si marime depind de pozitia retinei in raport cu focarele principale ale sistemului.

Acomodatie in ochiul astigmat

De cele mai multe ori astigmatul se multumeste cu imaginea unuia dintre cele doua meridiane principale care este o linie. Prefera linia verticala. Din aceasta cauza , de exemplu, hipermetropii astigmati in meridianul orizontal se transforma prin acomodatie in astigmati miopi verticali.

O alta modalitate : acomodatia pe cercul de difuziune cu raza cea mai mica:in astigmatismele hipermetropice acomodatia prin componenta sa astigmica , cauta sa apropie cele doua linii focale micsorand intervalul Sturm si deci suprafata cercului de cea mai mica confuzie, iar prin componenta globala plaseaza aceasta zona pe retina,ameliorand maximal acuitatea vizuala.

Diagnosticul astigmatismului ( ca si a celorlalte ametropii) se face prin metode subiective si obiective de determinare a refractiei in conditii de relaxare a efortului acomodativ sau – si mai corect – dupa paralizia de acomodatie.

Tratamentul astigmatismelor: comporta corectia optica adecvata.

Astigmatismele simple se corecteaza cu lentile cilindrice. Lentila se orienteaza cu axul (axul inactiv-axul cilindrului din care s-a facut seciunea)perpendicular pe meridianul astigmat.

Astigmatismele compuse pot fi corectate in doua modalitati: a)fiecare ax cu cilindrul corespunzator; b)cu lentile sfero-cilindrice.

Astigmatismele mixte teoretic pot fi corectate in trei modalitati : cu cilindrii incrucisati, cu lentila cilindrica pozitiva asociata cu lentila sferica negativa sau cu lentila cilindrica negativa asociata cu lentila sferica pozitiva. Prin conventie internationala , s-a cazut de acord ca in astigmatismele mixte cilindrul sa fie prescris intotdeauna cu semnul “-“. 

Miopia

Miopia

Este un viciu de refractie caracterizat  printr-un dezechilibru intre puterea sistemului dioptric si lungimea axului antero-posterior, manifestat in sensul unui exces de convergenta.

Focarul principal imagine  se formeaza inaintea retinei , iar pe retina imaginea unui punct este sub forma unui cerc de difuziune. Se caracterizeaza in fond printr-un plus de dioptrie desi se noteaza cu semnul “-“.

Clasificarea miopiei:

-In functie de valoarea dioptrica :

- miopie mica pana la 3 dioptrii

- miopie medie intre 4 si 6 dioptrii

- miopie mare peste 6 dioptrii

In functie de etiopatogenie:

-         miopie axiala

-         miopie de curbura

-         miopie de indice

In functie de gradul de alterare al structurilor globului ocular:

-miopia simpla

-miopia patologica , degenerativa,miopia boala

-miopia maligna

Frecventa miopiei variaza cu varsta. La nastere cam 5% dintre copii sunt miopi – este miopia congenitala. La varsta adulta 25-30% din populatie prezinta miopie din care numai 3% sunt miopii patologice.

Miopia simpla apare in jurul varstei de 8 – 10 ani. Este denumita si miopia scolarului.

Globul ocular este normal constituit , dar componentele sale optice – ax antero-posterior , curbura suprafetelor dioptrice,indicele de refractie,converg spre valorile statice mari ale normalului, de unde excesul de convergenta. Miopia simpla este de origine constitutionala. Nu exista o gena determinanta a miopiei , dar aceasta rezulta din actiunea diferitelor gene pentru parametrii refractiei. Aceste gene se transmit recesiv autosomal. Focarul principal imagine situandu-se in repaus acomodativ inaintea retinei, rezulta ca,pentru a fi vazut clar , obiectul trebuie sa se apropie de ochi pana cand , focarul deplasandu-se si el in acelasi sens , ajunge sa coincida cu retina. Rezulta ca pozitia punctului remotum este intre infinit si ochi iar punctul proxim este situat mult mai aproape de ochi. De aici decurg consecintele inerente: ochiul miop , neavand un mecanism compensator intrinsec cum are hipermetropul , nu vede clar dincolo de punctul remotum , deci la distanta. In vederea de aproape ochiul miop face un efort acomodativ mai mic , il poate mentine timp mai indelungat si poate realiza o proximitate mai mare. De aici abilitatea deosebita a ochilor miopi pentru meserii ce necesita diferentierea detaliilor fine – ceasornicar , bijutier. Efortul de acomodatie fiind minim , muschiul ciliar al miopului se hipoplaziaza , se modifica relatia acomodatie convergenta cu tendinta spre strabism divergent.

Presbiopia apare mai tarziu sau deloc.

Tulburarile patologice ale acomodatiei nu sunt resimtite de ochiul miop.

Simptomatologie

-neclaritatea vederii la distanta

- eventual asa-numita astenopie musculara: oboseala muschilor convergentei

- miopul este obligat tot timpul sa convearga si convergenta nu este sustinuta de acomodatie

-atitudine particulara: pacientii, pentru a vedea clar la distanta , strang pleoapele.

Obiectiv , in afara tulburarilor de refractie , globul ocular este normal.

Evolutie: miopia progreseaza lent cu 1- 2 dioptrii pana in jurul varstei de 25 ani  cand , in general , se stabilizeaza.

Tratamentul : corectie optica cu lentile divergente. Se va prescrie cea mai slaba lentila divergenta care asigura maximum de acuitate vizuala. Se recomanda portul permanent al ochelarilor. La varsta presbiopiei , se vor prescrie ochelari adecvati pentru lectura.

Miopia boala , miopia degenerativa , miopia maligna este mult mai rara. Este o anomalie congenitala , adeseori trasmisibila genetic dominant. Tulburarea de refractie este prezenta de la nastere cu valori dioptrice mari , peste -10 dioptrii. Progreseaza tot timpul vietii , intermitent , pana la valori dioptrice mari : -20 pana la -30 si mai mult. Se pare ca este vorba de un deficit structural al tunicilor globului oclar , o o abiotrofie sclerocoroidiana.

Simptomatologia functionala:

-acuitate vizuala scazuta chiar si cu lentilele corectoare deoarece corectia optica aeriana nu poate fi niciodata totala : imaginea retiniana ce s-ar forma prin lentilele corespunzatoare unor valori dioptrice mari de miopie ar fi sub dimensiunea  minimum vizibil

-campul vizual este redus concentric pentru alb si culori , se constata o largire a petei oarbe si scotoame uneori

-simtul luminos este subnormal: hemeralopie la miopii mari

-examenul simtului cromatic evidentiaza deficiente pentru albastru

Simptomatologia obiectiva: modificarile patologice intereseaza toate structurile oculare.

Conusul miopic se dezvolta initial temporal ca o semiluna alb-galbuie la marginea papilei , dar progreseaza in timp prin retractia coroidei care descopera sclera , conusul devenind circular si realizand aspectul oftalmoscopic “ stafilom miopic posterior”

Leziuni coroidiene sub forma de placarde albe diseminate sunt datorate atrofiilor coroidiene cu punct de plecare coriocapilar. Se dezvolta focare de atrofie : zone depigmentate alternand cu zone pigmentate ce dau un aspect tigrat cu vizibilitatea vaselor mari coroidiene. Se adauga astfel abiotrofiei un proces castigat: degenerescenta nutritionala , circulatorie.

Modificarile vitreene , asa – numita hialoza miopigena , se prezinta sub forma de multiple  flocoane in vitros si adeseori dezlipire de vitros.

Complicatii:

-         cataracta complicata este relativ frecventa , uneori subcapsulara posterioara , mai adesea nucleara. Evolutia este foarte lenta. Este indicata extractia cristalinului numai daca lectura nu mai este posibila.

-         Luxatia cristalinului spontana sau posttraumatica este datorata fragilitatii zonulei lui Zinn

-         Dezlipirea de retina este complicatia clasica si redutabila , consecinta a leziunilor degenerative cirioretiniene periferice.

Miopia degenerativa se poate asocia cu malformatii genetice ale segmentului anterior al ochiului : colobom irian , anomalii mezodermice ale unghiului , glaucom congenital tardiv , sau al segmentului posterior al ochiului:degenerescente tapeto-retiniene , hemeralopia congenitala.

Asociatia miopiei cu glaucomul cu unghi deschis ridica probleme in privinta dificultatilor de depistare : - scaderea rigiditatii sclerale caracteristica miopiei risca sa mascheze o hipertensiune intraoculara moderata. De aici decurge necesitatea examenului tensiunii intraoculare prin aplanatie.

Excavatia glaucomatoasa in cazul ochiului miop este mai putin adanca: 0.38 mm fata de ochiul emetrop 0.72 mm , interpretarea aspectului fiind mai dificila. Asoctia acestor doua afectiuni ridica probleme si in privinta tratamentului : mioticele instilate local accentueaza miopia si deci reduc acuitatea vizuala a pacientului , iar pe de alta parte pot favoriza aparitia rupturilor retiniene si in consecinta a dezlipirilor de retina pe fondul leziunilor degenerative , miopice ale periferiei fundului de ochi.

Tratamentul miopiei maligne

Tratament optic: se recomanda corectie subtotala avand in vedere faptul ca lentila biconcava , ce ar permite corectia totala , reduce dimensiunea imaginii retiniene sub minimum vizibil. Pentru ameliorarea acuitatii vizuale se recomanda lentile de contact , care permit o corectie mai apropiata de valoarea totala a miopiei. Pentru lectura se poate indica o corectie diferentiala  si la varste mai tinere.

Tratamente medicamentoase : se recomanda vitamine din grupul A, B , C , E in cure repetate. Este necesara o igiena a activitatii mai ales pentru aproape , cu perioade de repaus ocular  in vederea profilaxiei complicatiilor. Pentru ameliorarea nutritiei corioretinei ,  se pot administra vasodilatatoare in injectii retrobulbare  sau administrate general. Se administreaza stimulatoare ale metabolismului pigmentilor retinieni – heligal , vitamina A in cure repetate.

Se administreaza de asemenea vasotrofice – difrarel , doxium , difebiom in cure repetate si alternative . pentru clarificarea vitrosului se pot efectua injectii retrobulbare cu hyason sau ClNa 2%

Hipermetropia

Hipermetropia

Este tulburarea de refractie caracterizata printr-un deficit de convergenta :  focarul razelor venite paralel de la infinit se formeaza in conditii de repaus acomodativ in spatele retinei. Desi este vorba de un minus de dioptrii , hipermetropia se noteaza cu semnul + . In aceasta situatie  retina intersecteaza conul de convergenta si unui punct  luminos ii corespunde un cerc de difuziune.

Vederea ochiului hipermetrop , in conditii de repaus acomodativ , este diminuata si la distanta si cu atat mai mult pentru aproape. Persoanele tinere compenseaza deficitul de convergenta al sistemului optic prin acomodatie. Ochiul hipermetrop acomodeaza permanent si in raport cu ochiul emetrop , pentru obiectele situate la aceeasi distanta , depune un surplus de efort acomodativ egala cu valoarea hipermetropiei sale.

Acomodatia fiind permanenta , muschiul ciliar al ochiului hipermetrop este hipertrofiat si este intr-un permanent tonus de repaus care mascheaza o parte sau intreaga valoare a hipermetropiei.

Examenul subiectiv al refractiei in aceste conditii pune in evidenta hipermetropia manifesta , parte din hipermetropie – hipermetropia latenta – ramanand mascata de efortul acomodativ. Pentru a determina valoarea reala – totala – a hipermetropiei , examenul refractiei oculare trebuie efectuat dupa paralizia completa a acomodatiei.

La copil , intreaga hipermetropie este latenta. Cu inaintarea in varsta , hipermetropia latenta devine din ce in ce mai mica si hipermetropia manifesta mai mare pentru ca , dupa varsta de 60 ani – in functie si de valoarea hipermetropiei – hipermetropia manifesta  sa devina egala cu hipermetropia totala.

In functie de valoarea deficitului dioptric , hipermetropia este de 3 grade:

- mica , pana la 3 dioptrii – este forma cea mai frecventa

- mijlocie , intre 4 si 6 dioptrii

- mare , peste 6 dioptrii – mai rar intalnita.

In situatia in care hipermetropia depaseste 6 dioptrii trebuie suspectata afakia congenitala sau operatorie.

Acomodatia ochiului hipermetrop. Punctul remotum al unui ochi hipermetrop este dincolo de infinit : nu are nici o distanta la care sa vada clar fara interventia acomodatiei. Punctul proxim este mai indepartat de ochi si aceasta indepartare creste in raport cu varsta.

Parcursul acomodatiei este mai redus decat la emetrop , din cauza indepartarii punctului proxim de ochi. Amplitudinea acomodatiei este normala, intre aceleasi limite ca ale ochiului emetrop.

Presbiopia – tulburarea fiziologica a acomodatiei , apare mai repede decat in cazul ochiului emetrop , in raport direct cu gradul hipermetropiei.

In momentul in care amplitudinea acomodativa devine – cu varsta – mai mica decat valoarea hipermetropiei , hipermetropul necesita corectie optica si pentru distanta. Tulburarile patologice ale acomodatiei sunt mai evidente la hipermetrop , iar astenopatia acomodativa si spasmul acomodatiei sunt mai frecvente.

Hipermetropia , din punct de vedere etiologic , poate fi :

-         hipermetropie axiala : axul antero-posterior al ochiului este prea scurt in raport cu puterea sa de refractie. O scurtare a acestui ax cu 1 mm determina o hipermetopie de 3 dioptrii. Este cea mai frecventa etiologie. In general aceasta scurtare a axului antero-posterior al ochiului este constitutionala si se transmite dominant. O reducere secundara a axului antero-posterior si in consecinta o hipermetropie secundara poate surveni in edemul inflamator al polului posterior sau in cazul tumorilor orbitare ce imping  anterior peretele posterior al ochiului

-         hipermetropia de curbura : o crestere a razei de curbura a corneei cu 1 mm conduce la o hipermetropie de 6 dioptrii. Este o modalitate rara de producere a hipermetropiei

-         hipermetropia de indice: produsa prin scaderea indicelui de refractie a cristalinului. Este o modalitate rar intalnita in diabet sau scleroza cristaliniana.

Simptomatologia clinica : hipermetropia se manifesta mai mult sau mai putin precoce in functie de gradul sau. Hipermetropul nu va avea nici o tulburare de vedere atata timp cat amplitudinea de acomodare depaseste valoarea hipermetropiei totale plus necesarul acomodativ in vederea de aproape , deci tulburarea de refractie este asimtomatica. Datorita efortului acomodativ permanent , hipermetropul poate prezenta mai ales dupa perioade de activitate sustinuta pentru aproape , dureri de cap, senzatie de disconfort, tulburari pasagere de vedere, oboseala oculara – simptome de altfel caracteristice astenopiei acomodative favorizata de aceasta tulburare de refractie.

Hipermetropiile mari – peste +6 dioptrii – se insotesc de scaderea importanta a vederii uneori chiar cu ambliopii bilaterale. Aceasta ambliopie  este adeseori o ambliopie functionala de oprire datorita stimularii inadecvate a regiunii maculare in primul an de viata cand acomodatia nu a intrat inca in functie. Alteori este datorata unor anomalii congenitale asociate si este organica. Este de subliniat faptul ca hipermetropia unilaterala , chiar moderata , se asociaza cu ambliopie mult mai frecvent decat miopia de aceeasi valoare.

Simptome obiective : determinarea obiectiva a refractiei oculare , dupa paralizia prealabila a acomodatiei , pune in evidenta valoarea hipermetropiei totale.

Examenul polului anterior al ochiului evidentiaza dimensiuni mai reduse: camera anterioara mai redusa ca profunzime, unghi camerian mai ingust.

La examenul fundului de ochi putem remarca o papila cu aspect de fals edem: pseudonevrita hipermetropica:este mai congestiva,cu conturul sters. Aspectul este cu atat mai nelinistitor cu cat se insoteste si de cefalee. Dar , in cazul hipermetropiei nu sunt prezente hemoragii , acuitatea vizuala si perimetria sunt normale , examenul neurologic negativ ,iar aspectul este neevolutiv.

Complicatiile favorizate de prezenta hipermetropiei sunt diferentiate in functie de varsta:

-In perioada copilariei – intre 1,5 si 4,5 ani , hipermetropia favorizeaza aparitia strabismului convergent concomitent:acomodatia excesiva si ruperea echilibrului dintre aceste doua reflexe sincinetice determina aparitia strabismului concomitent,convergent

- La adultii tineri – 18 – 25 ani – hipermetropia favorizeaza aparitia astenopiei acomodative si a spasmului de acomodatie

- Dupa varsta de 35 – 40 ani , hipermetropia – prin configuratia anatomica cu o camera anterioara redusa ca profunzime- poate determina aparitia unui glaucom cu unghi inchis prin mecanismului blocajului pupilar.

Tratamentul este numai optic : se prescriu lentile convergente (+) care vor aduce focarul din spatele retinei pe retina. Corectia optica se va efectua dupa examinarea corecta a refractiei dupa paralizia acomodatiei si este diferentiata in functie de varsta, valoarea hipermetropiei, tulburarile subiective si obiective pe care le prezinta pacientul.

La copii, daca prezinta strabism convergent concomitent, se va prescrie corectia totala, eventual cu o dioptrie sub valoarea hipermetropiei totale si la nevoie, lentile bifocale pentru suprimarea efortului de acomodatie. La copii fara tulburari de vedere binoculara, corectia optica se prescrie numai daca hipermetropia totala depaseste +3 dioptrii si de obicei se prescriu lentile cu valoare dioptrica cu o dioptrie sub valoarea hipermetropiei.

La adulti se va prescrie corectia optica  pentru hipermetropia manifesta – initial pentru vedere de aproape si ulterior – odata cu inaintarea in varsta, si corectie optica pentru distanta , eventual lentile bifocale sau lentile progresive.

Spasmul acomodatiei

Spasmul acomodatiei

Se manifesta prin tulburarea vederii la distanta si pastrarea ei aproape normala la aproape. Este o stare de contractura permanenta a muschiului ciliar , prin fenomene iritative ale parasimpaticului antrenand o crestere a puterii de refractie. Uneori se insoteste de cefalee, chiar imbracand un caracter migrenos si de mioza. Spasmul acomodatiei este mai frecvent la copii si la tineri mai ales cei ce lucreaza mult aproape lucruri de finete si cei ce lucreaza la microscop.

Ca etiologie intra in discutie:

-         tulburari de refractie necorectate sau incorect corectate

-         tulburari ale vederii binoculare – heteroforii , insuficienta de convergenta

-         unele conditii generale de igiena sau mintale defavorabile

-         administrarea locala de miotice -  pilocarpina , ezerina , mintacol, acetilcolina

-         intoxicatii medicamentoase – sulfamida , morfina , aconitina, digitala

-         unele afectiuni inflamatorii ale sistemului nervos.

Tratamentul este in primul rand profilactic : corectarea viciilor de refractie , respectarea conditiilor de igiena a muncii de aproape.

Tratamentul etiologic vizeaza cauza spasmului acomodatiei.

Tratamentul paleativ – numai in ultima instanta – consta in instilare de atropina 1 % in sacul conjuncival si eventual prescrierea ochelarilor sferici divergenti pentru ameliorarea vederii la distanta.

Paralizia acomodativa

Paralizia acomodativa

Se traduce prin pierderea puterii acomodative a ochiului prin paralizia muschiului ciliar. Se poate constata concomitent cu alte manifestari ale paraliziei perechii a 3 a de nervi cranieni , sau izolat ca simptom predominant.

Simptomatologia se manifesta prin tulburarea vederii de aproape cu pastrarea normala a vederii la distanta asociata uneori cu micropsie mai ales daca debutul a fost brusc. In cazul paraliziei acomodatiei , punctul proxim devine egal cu punctul remotum.

Examenul obiectiv ocular al pacientului trebuie sa verifice integritatea globului ocular si eventuala prezenta a semnelor asociate:

-         pupilare – midriaza – oftalmoplegie interna

-         oculo-motorii – paralizia perechii 3 de nervi cranieni

-         neurologice diverse.

Etiologia paraliziilor acomodatiei este variata. Paralizii congenitale sunt foarte rare. Se asociaza uneori cu aniridia sau pot fi intalnire si in cazuri cu iris si reflexe pupilare normale. Se presupune o agenezie a muschiului ciliar.

Paralizii traumatice pot surveni dupa contuzii forte ale globului ocular concomitent cu midriaza paralitica si persista un timp , putand reveni ulterior la normal.

Paralizii medicamentoase :

-         fie in urma instilarii locale a unui colir ciclopegic – atropina , homatropina, scopolamina; dupa instilarea atropinei paralizia poate dura pana la 8-10 zile

-         fie o medicatie generala antispasmodica continand atropina sau antihistaminice de sinteza – fenergan , antiparkinsoniene, unele neuroleptice

Paralizii toxi-infectioase pot fi de multiple cauze.

Paralizia acomodatiei de natura difterica – astazi foarte rara – survine in cursul celei de-a treia saptamani de boala, uneori izolata, alteori asociata cu paralizia valului palatin. Prognosticul este favorabil , dispare dupa 2-6 saptamani.

Paralizii de origine infectioasa pot fi intalnite in encefalita epidemica, encefalitele din febrele eruptive, sifilisul cerebral, meningita tuberculoasa,poliomielita.

Diabetul zaharat prin microangiopatia vaselor nutritive poate afecta perechea a 3 a cu aparitia paraliziei acomodatiei.

Tumorile cerebrale , anevrismele intracraniene pot determina , ca o consecinta a afectarii perechii a 3 a de nervi cranieni, aparitia paraliziei acomodatiei.

Tratamentul trebuie sa fie in primul rand etiologic.

Paleativ, se pot instila parasimpaticomimetice – pilocarpina 1-2 %. Se pot administra vitamine din grupul B si stricnina. Tot paleativ se pot prescrie ochelari cu lentile convergente de + 4 dioptrii pentru aproape.

Astenopia acomodativa

Astenopia acomodativa

Astenopia acomodativa – oboseala oculara – este un sindrom cu etiopatogenie complexa. In acest caz , amplitudinea acomodativa este normala, persoana incepe lectura fara dificultate , dar efortul nu poate fi sustinut. Simptomatologia clinica este caracteristica : incetosarea pasagera a vederii dupa un anumit interval de timp de lectura , discomfort, lipsa de randament,dificultai in a se concentra asupra lecturii,somnolenta,cefalee. Obiectiv poate aparea discreta congestie conjunctivala. Daca lectura este intrerupta pentru cateva momente , privirea fiind indreptata spre infinit, lectura poate fi reluata, dar simptomele reapar.

Acomodatia avand un suport muscular, in astenopie este de fapt vorba de oboseala musculara ce poate avea cauze foarte variate:

- tulburari ale echilibrului muscular , in special insuficienta de convergenta

- mic viciu de refractie necorectat

- tulburari ale echilibrului neuro – vegetativ

- o slabiciune generala a organismului – stari de covalescenta.

Tratamentul consta din corectarea tulburarii de refractie pe care eventual pacientul o prezinta si de asemenea corectarea reducerii amplitudinii acomodative cu lentile convexe pozitive, care sa asigure confortul necesar lecturii.

Presbiopia

Presbiopia

 In mod normal , pentru vederea de aproape – la distanta de 25 cm – un ochi emetrop utilizeaza 4 dioptrii acomodatie. Conform curbei lui Donders , se constata ca in jurul varstei de 45 ani ochiul are o amplitudine de acomodare de numai 3,5 dioptrii , deci nu va mai vedea clar la 25 cm. Reflexul imediat este de a indeparta suprafata de lectura. Aceasta tulburare a vederii de aproape care apare dupa varsta de 40 ani , datorita reducerii fiziologice a amplitudinii acomodatiei poarta denumirea de presbiopie.Necorectata , presbiopia se manifesta subiectiv prin oboseala la lectura , intepaturi oculare , cefalee, tendinta la somnolenta , iar obiectiv poate aparea discreta congestie conjunctivala.

Presbiopia se corecteaza cu lentile convexe de valoare dioptrica progresiva incepand cu + 0,5 dioptrii. Astfel la varsta de 45 ani un ochi emetrop necesita lentila sferica de 0,5 dioptrii , care va completa reducerea amplitudinei de acomodatie de 3,5 dioptrii la valoarea de 4 dioptrii necesara pentru lectura la 25 cm. La varsta de 50 ani , amplitudinea acomodatiei este de + 2,5 dioptrii, deci persoana va necesita un ochelar pentru aproape cu o lentila de + 1,5 dioptrii , si asa, progresiv , pana la varsta de 70 ani , cand amplitudinea de acomodatie este 0 si sunt necesari ochelari pentru aproape cu lentile sferice de 4 dioptrii.

Prescrierea ochelarilor pentru aproape trebuie individualizata in functie de confortul vizual al pacientului.

Aparatul vizual

APARATUL VIZUAL

Vedere in ansamblu

Aparatul vizual este foarte bine constituit pentru functia vizuala. Lumina patrunde in ochi traversand, inainte de a atinge retina,mediile transparente si refringente formate din cornee,umoare apoasa,cristalin si vitros. Cantitatea de lumina patrunsa in ochi este legata prin deschiderea pupilara. Meddile transparente si refringente contribuie la convergenta razelor luminoase la nivelul retinei. Corneea este primul dioptru ocular care datorita transparentei sale absolute si puterii sale refractive are rol fundamental in tarnsmiterea,refractia si reflexia luminii,contribuind prin aceasta la calitatea imaginii retiniene. Cristalinul prezinta o structura complexa, dar cu toata eterogenitatea sa constituie o remarcabila unitate functionala ce permite,prin transparenta sa,transmiterea luminii,iar prin puterea sa acomodativa focalizarea caesteia la nivelul retinei. In timp ce corneea, umoarea apoasa si vitrosul poseda o putere refringenta nemodificata,cristalinul isi modifica refractia dupa cum ochiul este utilizat pentru vedere departe sau vedere de aproape. Adaptarea sa la acest rol este asigurata prin jocul muschiului ciliar. Acomodatia permite astfel de a proiecta o imagine clara pe retina,oricare ar fi distanta obiectului fixat. Vitrosul,tesut conjunctiv vascoelastic contine hialocite,celule cu o anumita specializare, alaturi de o substanta fundamentala formata din fibre colagene si hialuronat de sodiu. Uveea este membrana vasculara a ochiului alcatuita din iris,corp ciliar si coroida. Irisul , partea cea mai anterioara a uveei, este o membrana situata in plan frontal,in forma de disc perforat ce prezinta in centru un orificiu circular,pupila. Rolul fundamental al irisului este optic,realizand un diafragm cu deschidere variabila controland intensitatea luminii ce patrunde in interiorul ochiului;el impiedica lumina sa treaca prin periferia cristalinului,reducand astfel aberatia sferica si cromatica,iar prin contractia pupilei adanceste focarul ocular cu reducerea cercurilor de difuziune de la nivelul retinei. Corpul ciliar este segmentul intermediar al uveei constituit din procesele ciliare cu rol in secretia umorii apoase si muschiul ciliar,cu rol in acomodatia cristalinului. Bogat vascularizat,corpul ciliar asigura troficitatea segmentului anterior. Coroida asigura elementele nutritive pentru epiteliul pigmentar si fotoreceptorii retinieni. Prin bogatia patului vascular si abundenta debitului sangiun are rol termic asigurand o ambianta izoterma pentru desfasurarea proceselor  fotochimice de la nivelul retinei. Coroida corecteaza valorile oftalmotonusului prin intrarea si iesirea unei cantitati de sange din patul sau vascular,iar prezenta celulelor pigmentare ii confera acesteia si un rol optic de camera obscura.

Retina , membrana nervoasa a ochiului,este un receptor selectiv pentru radiatiile electromagnetice cuprinse intre 375 si 760 nm. Prima etapa a perceptiei luminoase se situeaza la nivelul fotoreceptorilor unde exista o interactiune intre fotonii vehiculati de unda luminoasa si fotopigmenti. Retina nu este decat o expansiune a creierului, ca o antena la suprafata corpului. Fotoreceptorii retinieni transforma energia electrica in energie luminoasa datorita fotopigmentilor ce contin un receptor proteic,rodopsina. Imaginile de la nivelul retinei sunt transmise prin caile optice la centrul cortical al vederii. Celula retinotalamica ganglionara constituie primul neuron al caii vizuale. Corpul sau celular este situat intre stratul plexiform intern si limitanta interna a retinei. Ea primeste informatiile prin intermediul dentritelor si contribuie la elaborarea mesajului vizual. Prin axonul sau,celula ganglionara transmite impulsuri pana la corpul geniculat lateral in talamus.  Ansamblul acestor axoni constituie din punct de vedere macroscopic nervul optic,chiasma si bandeleta optica. Din corpul geniculat lateral pleaca radiatiile optice,suportul macroscopic al celulelor talamocorticale. Ele ajung la aria vizuala occipitala constituind calea vizuala principala. O partea din axonii celulelor retinotalamice se indreapta spre structurile mezencefalice si in special la tuberculii cvadrigemeni anteriori constituind calea vizuala secundara,accesorie,implicata in reflexe cu punct de plecare vizual.

Globul ocular poseda proprietatea de a orienta axa vizuala in directia obiectului fixat prin musculatura intrinseca care il roteste in jurul lui,alunecand intr-un fel de sinoviala care este capsula Tenon. Muschii sunt comandati prin nervii oculomotori. Cei de ochi actioneaza simultan ca un singur ochi,pentru a realiza vederea binoculara si stereoscopica.

Transparenta corneei, indispensabila patrunderii razelor luminoase,este asigurata prin mediul intern care o nutreste. Corneea este protejata impotriva agresiunilor externe prin motilitate palpebrala care nu lasa intre ele decat o fanta palpebrala a carei deschidere si inchidere este instantanee. Corneea este aparata si prin sensibilitatea sa proprie,fiind umectata in mod constant din filmul lacrimal format dintr-un strat profund de mucus,intim unit cu microvilozitatile hidrofobe al epiteliului corneean;un strat intermediar apos si un strat superficial lipidic format din esteri de colesterol,lecitina,acizi grasi,fosfolipide. Globul ocular este inchis si protejat de cavitatea orbitara impotriva traumatismelor si agresiunilor externe. Aceasta privire de ansamblu a aparatului vizual arata ca functia vizuala nu poate fi mentinuta normala decat prin integritatea anatomica a tutror elementelor sale si a jocului fiziologic al mijloacelor de protectie. Integritatea anatomica a globului ocular poate fi alterata prin traumatisme si infectii. Orice agent patogen circulant poate sa se localizeze la nivelul tractusului uveal. Retina , datorita faptului ca elementele nervoase sunt fragile ,poate fi lezata prin intoxicatii sau tulburari de nutritie. O tulburare de metabolism poate determina opacifierea cristalinului si a corneei. Leziuni ale sistemului nervos central afecteaza nervii oculomotori cu tulburari de motilitatea oculara. Orice modificare anormala la nivelul pupilei arata o leziune a sistemului nervos vegetativ printr-un focar infectios latent sau o afectiune generala. Domeniul oftalmologiei, dupa cum se vede,este cel al patologiei generale.