Astigmatismul

Astigmatismul

Astigmatismele sunt tulburari de refractie in care razele venite paralel de la infinit , dupa traversarea dioptrului ocular , nu se unesc intr-un singur punct – deci focarul nu este punctiform, - ci este format dintr-o multitudine de puncte ce formeaza fie focare liniare , fie neregulate. Din acest punct de  vedere , astigmatismele se clasifica in doua forme clinice distincte:

-astigmatismele neregulate

-astigmatismele regulate

Astigmatismele neregulate

Sunt tulburari de refractie rezultand dintr-o abatere , neordonata geometric a suprafetelor dioptrice , de la forma lor sferica normala. Suprafata dioptrica cea mai des in cauza este fata anterioara a corneei : cicatrice postinflamatorii sau posttraumatice ,keratocon. Foarte rar acest astigmatism este datorat cristalinului – lenticon posterior sau anterior. Neregularitatile suprafetei dioptrice in cauza imprima fasciculului refractat o structura neregulata pe care optica geometrica nu o poate trata matematic. Corneea cu astigmatism neregulat prezinta de-a lungul aceluiasi meridian raze de curbura variabile.

Simptome : subiectiv tulburarea de vedere este grava.

Obiectiv : la examenul direct sau examenul in lumina focalizata se vad neregularitatile suprafetei corneene.

Tehnici de examinare pentru evidentierea acestui astigmatism :

-discul Placido : disc avand trasate cercuri concentrice albe si negre. O cornee cu astigmatism neregulat reflecta o imagine de linii concentrice ondulate , inegal distantate , amintind curbele de nivel de pe o harta georgrafica

-astigmometria – mirele sunt deformate

-skiascopia – nu este posibila : unda este neregulata , “turnata”

-biomicroscopia – evidentiaza neregularitatea suprafetei corneene

Tratamentul astigmatismului neregulat : se efectueaza corectia optica cu lentile de contact , de preferat lentilele dure.  Cum indicele de refractie al lentilei , al filmului lacrimal si al parenchimului corneean nu difera semnificativ , dioptrul neregulat reprezentat de suprafata anterioara a corneei isi pierde puterea de refractie fiind inlocuit cu suprafata anterioara a lentilei , perfect regulata.

Tratamentul chirurgical al astigmatismului neregulat consta din efectuarea keratoplastiilor lamelare sau perforante in functie de grosimea cicatricilor corneene ce determina astigmatismul.

Astigmatismele regulate

Sunt vicii de refractie rezultate dintr-o abatere ordonata din punct de vedere geometric , a dioptrilor , de la forma lor sferica normala : corneea nu mai este o calota sferica , ci una torica.Calota torica , proiectata pe o suprafata plana , da imaginea unei elipse , forma geometrica regulata , caracterizata prin existenta a doua meridiane principale (cel mai scurt si cel mai lung) situate intotdeauna perpendicular unul pe celalalt. Rezulta ca intr-o calota torica raza de curbura variaza de la un meridian la altul intre doua limite : meridianul cu raza cea mai mica de curbura (curbura cea mai accentuata)  corespunzand diametrului mic al elipsei si meridianul cu raza cea mai mare de curbura (curbura cea mai plata) , corespunzand cu diametrul mare al elipsei. Aceste doua meridiane , limita , poarta numele de meridiane principale ale dioptrului astigmat si au intotdeauna o pozitie perpendiculara unul pe celalalt.In cazul astigmatismelor regulate , datorita suprafetelor torice ale dioptrilor , structura fasciculului refractat este complexa , reprezentata de conoidul Sturm , existand doua focare principale liniare perpendiculare unul pe celalalt.

ETIOLOGIE. Marea majoritate a astigmatismelor regulate sunt de origine corneeana. Ele sunt deseori simetrice la cei doi ochi si in general neevolutive. La marea majoritate a indivizilor corneea nu este perfect sferica , raza sa de curbura fiind de 7,8 mm in meridianul orizontal si de 7,7 mm in meridianul vertical. Exista deci un astigmatism corneean fiziologic ce nu depaseste o dioptrie si care de altfel este compensat de un astigmatism cristlinian invers si nu necesita corectie.

1. anomaliile de curbura corneene pot fi primitive sau secundare. Astigmatismul primitiv corneean cel mai frecvent , este eredofamilial si se transmite recesiv. Astigmatismele secundare corneene sunt determinate de perturbarea diferitelor presiuni ce se exercita normal asupra corneei : presiunea pleoapei superioare ( chalazion , tumora palpebrala superioara ) , presiunea orbitara , tractiunea limbica exercitata de muschii drepti , traumatismele corneene prin cicatricile posttraumatice , sau boli corneene prin cicatricile postinflamatorii (ulcer corneean , herpes corneean) , keratoconul.
2. astigmatismele extracorneene sunt foarte reduse ca numar. Astigmatismul cristalinian joaca un rol redus in etiopatogenie. Pare datorat faptului ca in stare normala cristalinul nu este situat in plan riguros frontal. Prezinta o dubla rotatie : de 3-7 % in jurul axului sau vertical de partea nazala si de 0 – 3 % in jurul axului orizontal in partea superioara. Acest astigmatism , redus in stare fiziologica ( pana la 0,75 dpt ) si de sens invers celui corneean , poate deveni major in caz de deformari cristaliniene sau subluxatii.
3. Astigmatismul de origine retiniana : in miopiile forte , polul posterior al ochiului in loc sa fie in plan frontal , este plasat oblic din cauza stafiloamelor posterioare.

Fata anterioara a corneei este responsabila de aproape totalitatea astigmatismelor deoarece separa doua medii cu indice de refractie foarte diferit : aerul si corneea. Fata posterioara a corneei intervine neglijabil deoarece separa doua medii cu indice sensibil egal : corneea si umoarea apoasa.

Clasificarea astigmatismelor regulate poate fi efectuata dupa diferite cristerii :

1.In functie de pozitia celor doua focare in raport cu corneea:

-astigmatism direct , conform regulei (accentueaza astigmatismul fiziologic ) atunci cand focarul orizontal este mai aproape de cornee ; deci meridianul vertical este mai refringent

-astigmatism invers , contrar regulei, atunci cand focarul vertical este mai aproape de cornee , deci meridianul orizontal este mai refringent

2.In functie de pozitia focarelor in raport cu retina:

-simple : unul dintre focare este pe retina , celalalt putand fi inaintea retinei – astigmatism simplu miopic – sau in spatele retinei – astigmatism simplu hipermetropic ;

-compus : cand ambele focare sunt fie inaintea retinei – astigmatism compus miopic – fie in spatele retinei – astigmatism compus hipermetropic

-mixte : un focar inaintea retinei si un focar in spatele retinei

3.In functie de inclinatia meridianelor fata de orizontala:

-in general 0 si 90 °

-astigmatismele cu meridiane oblice pot avea orice pozitie intermediara , dar sunt intotdeauna perpendiculare unul pe celalalt. De asemenea pozitia meridianului astigmat se face in grade dupa gradatia “ tabo” acceptata international : un semicerc impartit de la 0 – 180 in care 0 este la dreapta , 90 este in sus si 180 la stanga.

Marimea astigmatismelor se masoara in dioptrii si gradul astigmatismului este dat de diferenta de dioptrii dintre cele doua meridiane principale. Cele mai frecvente astigmatisme sunt de 1 – 2 dioptrii , de la 3 dioptrii in sus , astigmatismele sunt de valoare mare.

Frecventa astigmatismelor : dupa unii autori in scoli 15 – 20 % dintre elevi sunt astigmati – bineinteles cu valori dioptrice mici de la 0,25 pana la 1 dioptrie.

Astigmatismele mari , peste 3 dioptrii , se intalnesc rar.

Frecventa in functie de forma clinica se prezinta astfel:

-astigmatism hipermetropic simplu 13 % - compus 27 %

-astigmatism miopic simplu 9 % - compus 38 %

-astigmatisme mixte 11%

Simptomatologie :

Subiectiva – depinde de o multitudine de parametrii:

-valoarea ametropiei si sensul ei (miopie sau hipermetropie)

-forma clinica ; simplu , compus , mixt si orientarea axelor

-varsta

-conditii de munca

-status general.

Unele forme de astigmatism nu prezinta simptome subiective.

In alte cazuri se constata cefalee si oboseala vizuala – astenopie – mai ales la subiectul care are astigmatism hipermetropic si acomodeaza. Se mai constata fotofobie si uneori diplopie monoculara care poate fi simptomatica pentru un astigmatism invers sau care se decompenseaza. Functional se constata diminuare acuitatii vizuale atat la distata cat si aproape, uneori greu de cifrat deoarece individul recunoaste unele caractere dintr-un rand si altele nu ; confuzia literelor este un semn importatant pentru astigmatism.

Examenul obiectiv poate evidentia discreta congestie conjunctivala , lacrimare , atitudine compensatoare – micsorarea fantei palpebrale si privirea “ printre gene” , ambele actionand ca un punct stenopeic , uneori blefarite.

In genral tulburarile directe de vedere sunt mai pronuntate in astigmatismul miopic compus cu axe inclinate. Tulburarile indirecte de tip astenopie sunt mai frecvente in astigmatismele hipermetropice , odata cu avansarea in varsta.

Imaginea proiectata pe retina ( in lipsa acomodatiei) este deformata fiind realizata totdeauna prin suprapunerea unor suprafete de difuziune a caror orientare , forma si marime depind de pozitia retinei in raport cu focarele principale ale sistemului.

Acomodatie in ochiul astigmat

De cele mai multe ori astigmatul se multumeste cu imaginea unuia dintre cele doua meridiane principale care este o linie. Prefera linia verticala. Din aceasta cauza , de exemplu, hipermetropii astigmati in meridianul orizontal se transforma prin acomodatie in astigmati miopi verticali.

O alta modalitate : acomodatia pe cercul de difuziune cu raza cea mai mica:in astigmatismele hipermetropice acomodatia prin componenta sa astigmica , cauta sa apropie cele doua linii focale micsorand intervalul Sturm si deci suprafata cercului de cea mai mica confuzie, iar prin componenta globala plaseaza aceasta zona pe retina,ameliorand maximal acuitatea vizuala.

Diagnosticul astigmatismului ( ca si a celorlalte ametropii) se face prin metode subiective si obiective de determinare a refractiei in conditii de relaxare a efortului acomodativ sau – si mai corect – dupa paralizia de acomodatie.

Tratamentul astigmatismelor: comporta corectia optica adecvata.

Astigmatismele simple se corecteaza cu lentile cilindrice. Lentila se orienteaza cu axul (axul inactiv-axul cilindrului din care s-a facut seciunea)perpendicular pe meridianul astigmat.

Astigmatismele compuse pot fi corectate in doua modalitati: a)fiecare ax cu cilindrul corespunzator; b)cu lentile sfero-cilindrice.

Astigmatismele mixte teoretic pot fi corectate in trei modalitati : cu cilindrii incrucisati, cu lentila cilindrica pozitiva asociata cu lentila sferica negativa sau cu lentila cilindrica negativa asociata cu lentila sferica pozitiva. Prin conventie internationala , s-a cazut de acord ca in astigmatismele mixte cilindrul sa fie prescris intotdeauna cu semnul “-“.